Закрыть
Авторизация

Логин:

Пароль:



Забыли пароль?
Регистрация
+7 (496) 221-90-17 
+7 (926) 139-36-03

Московская область, г. Дмитров, ул. Профессиональная, дом 7

Многопрофильный медицинский центр

«МИР ЗДОРОВЬЯ»

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

Пол *

Номер телефона

e-mail

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки *

 

* - обязательные поля

+7 (496) 221-90-17 
+7 (926) 139-36-03

Московская область, г. Дмитров, ул. Профессиональная, дом 7